П Е Р Е В О Д К Н И Г И
" KEY TOPICS IN ANAESTHESIA "
"КЛЮЧЕВЫЕ ТЕМЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ "
Перевод с английского:
А.М.Варвинского
М.А.Романова
Под редакцией доктора мед.наук
Э.В.Недашковского
Авторы : Т.М. Крафт (Старший регистратор отделения анестезиологии
им.Сэра Хэмфри Дейви, Королевская больница
г. Бристоль, Великобритания )
П.М. Аптон (Старший регистратор отделения анестезиологии
Наффилд, больница Радклифф, г.Оксфорд, Вели-
кобритания )
Издательство : BIOS Scientific Publishers Limited, 1992
Все права запатентованы. Ни одна из частей этой книги не может
быть переиздана в любой форме и значении без разрешения издатель-
ства.
Впервые опубликована в Великобритании в 1992 г. издательст-
вом BIOS SPL.
Адрес издательства : St.Thomas House, Becket Street, Oxford OX 1
1SJ ,UK
tel. 0865 726286, fax. 0865 24 6823
Книга переработана и переиздана в 1993 и 1994 гг..
Информация, содержащаяся в книге, была получена издательством BIOS
SPL из источников, заслуживающих доверия. Любые претензии, возни-
кающие на почве различной интерпретации этой информации, издателем
или авторами не принимаются.
1
Затруднения в решении проблем различного характера имеют место в
анестезиологии довольно часто. Они могут возникать как на после-
дипломном экзамене, так и в клинической практике. Отличие заключа-
ется в том, что решение клинических проблем не всегда то же самое,
что экзаменационные проблемы. Это впечатление сложилось у нас в
ходе подготовки к последипломным экзаменам по анестезиологии и
усилилось при оказании помощи коллегам в подготовке к экзаменам.
Тщательное изучение экзаменационных ответов последних лет и дис-
куссия с экзаменуемыми показали, что некоторые проблемы создают
больше трудностей на этапе экзамена, чем в клинической практике.
Это не должно вызывать удивления, т.к. экзамены, нередко повтор-
ные, помогают устанавливать и поддерживать стандарты в действиях
анестезиолога.
Наша книга дает читателю конспективную информацию по ключевым те-
мам специальности. Она предназначена создать проблемно ориентиро-
ванный подход ко многим клиническим ситуациям. Часть информации,
которая не подходит под эти рамки, включена в книгу , т.к., по на-
шему мнению, она весьма необходима для осмысления клинических
проблем. Такие разделы как интенсивная терапия, лечение боли и ре-
гионарные блокады хорошо представлены во многих пособиях. В связи
с этим указанные разделы анестезиологии даны в порядке обсуждения,
т.е. мы намеренно избегали их глубокого освещения.
Вопросы фармакологии и физиологии, составляющие основу II части
экзаменов на члена Королевского общества анестезиологов Великобри-
тании, также рассматриваются лишь в контексте этого издания. Все,
что осталось и является сердцевиной книги, предоставленной анесте-
зиологу, работающему над подготовкой к профессиональным экзаменам
( I и III части экзамена), и в порядке общей помощи всем практику-
ющим анестезиологам.
Читателю предлагается воспринимать информацию обращаясь, к смежным
темам, а также к дополнительной литературе, предлагаемой в конце
каждой главы. Краткий указатель поможет найти необходимую тему в
книге.
Мы благодарны тем коллегам, кто внес свои заключения и предложения
по различным темам, в частности Крису Никсону, а также Линде за ее
поддержку и знания в подготовке издания.
Тимоти М.Крафт
Поль М.Аптон
2
Страницы
Заболевания надпочечников - 6
СПИД и анестезия - 9
Воздушная эмболия - 11
Хирургия дыхательных путей - 14
Аллергические реакции во время анестезии - 18
Анемия * - 21
Респираторный дистресс синдром взрослых * - 24
Астма - 27
Сохранение сознания во время анестезии и глубина анестезии - 30
Кровь и препараты крови - 33
Свертывающая система крови - 36
Трансфузия крови - 39
Смерть мозга - 42
Ожоги - 45
Двуокись углерода - 49
Карциноидный синдром - 51
Кардиохирургия - 53
Сердечно-легочная реанимация - 56
Оценка сердечно-сосудистой системы - 59
Мониторинг сердечно-сосудистой системы - 62
К О П С ( конфиденциальный отчёт о периоперативной
смертности ) - 64
Амбулаторная хирургия - 66
Тромбоз глубоких вен - 68
Анестезия в челюстно-лицевой хирургии - 71
Сахарный диабет * - 73
Утопление и ложное утопление - 76
Анестезия у пожилых - 78
Электробезопасность и диатермия - 80
Экстренная анестезия * - 83
Энтеральное и парентеральное питание - 85
Эпиглоттит - 88
Эпилепсия - 90
Черепно-мозговая травма - 92
Высокочастотная вентиляция лёгких - 95
История анестезии - 98
Увлажнение - 100
Гипертермия - 102
Гипертензия - 105
Управляемая гипотония в анестезии - 108
Ингаляционные анестетики - 110
Врожденная патология - 113
Внутривенные анестетики - 115
Интубация в сознании - 118
Трудная интубация - 121
Лапароскопия - 124
Лярингэктомия - 126
Лазерная хирургия - 128
Анестезия у больных с заболеваниями печени - 131
Влияние анестезии на печень - 134
Миастения - 136
Миотония - 138
Неотложная торакоабдоминальная хирургия новорожденных - 140
Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных - 142
Нейроанестезия - 144
Нейромышечная блокада * - 148
3
Закись азота - 153
Ожирение - 155
Анестезия в офтальмологии - 158
Ортопедическая хирургия - 161
Кислород - 163
Водители ритма - 166
Анестезия в педиатрии-основные положения - 169
Анестезия в педиатрии-практические рекомендации - 172
Послеоперационное обезболивание - 175
Анальгезия под управлением больного - 178
Феохромоцитома - 181
Физика в анестезиологии - 183
Порфирия - 187
Операционное положение - 189
Посттонзилэктомическое кровотечение - 191
Преэклампсия - 193
Беременность-физиологические изменения * - 195
Анестезия во время беременности * - 197
Беременность-кесарево сечение * - 200
Премедикация - 204
Прогрессирующие неврологические заболевания - 206
Отек легких - 209
Легочные осложнения общей анестезии - 211
Стеноз привратника - 213
Почечная недостаточность и анестезия * - 215
Ревматоидный артрит - 218
Системы очистки - 220
Бальные системы оценки состояния больного * - 222
Седатация в интенсивной терапии * - 226
Серповидно-клеточная анемия - 230
Спинальная анестезия - 232
Спинальная травма - 236
Стерилизация оборудования - 239
Ответная реакция на хирургический стресс - 241
Отсасыватели - 244
Температура - 246
Столбняк - 249
Принципы торакальной анестезии - 251
Однолегочная вентиляция в торакальной анестезии - 254
Хирургия щитовидной железы - 257
Трахеостомия - 260
Урология - 262
Заболевания клапанов сердца - 265
Сосудистая хирургия - 268
Рвота - 271
Предметный указатель - 273
Темы написаны Крисом Никсоном ( Отделение анестезиологии, боль-
ница Дерифорд, г. Плимут, Великобритания )
4
С П И С О К С О К Р А Щ Е Н И Й
АВС - активированное время свертывания
АДГ - антидиуретический гормон
РДСВ - респираторный дистресс - синдром взрослых
ОО - основной обмен
АД - артериальное давление
МФМ - монитор функции мозга
ЦНС - центральная нервная система
ППД - постоянное положительное давление
СЛР - сердечно-легочная реанимация
СМЖ - спинномозговая жидкость
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ЦВД - центральное венозное давление
ССС - сердечно-сосудистая система
РГК - рентгенография/скопия грудной клетки
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ТГВ - тромбоз глубоких вен
ЭКГ - электрокардиограмма
НМС - наружный массаж сердца
ЭЭГ - электроэнцефалограмма
ОАК - общий анализ крови
ПДФ - продукты деградации фибриногена
ОФВ1 - форсированный выдыхаемый объем за 1 сек ( проба Тиффно )
ФОЕЛ - функциональная остаточная емкость легких
ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость легких
КФ - клубочковая фильтрация
ПИН - палата интенсивного наблюдения
ВЧД - внутричерепное давление
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ВГД - внутриглазное давление
ВППД - вентиляция с перемежающимся положительным давлением
ОИТ - отделение интенсивной терапии
ФПП - функциональные пробы печени
КДДЛЖ- конечнодиастолическое давление в полости левого желудочка
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
АДср - среднее артериальное давление
МАК - минимальная альвеолярная концентрация
МСИ - минимальная скорость инфузии
КДО - кривая диссоциации оксигемоглобина
ДЛА - давление в легочной артерии
АУБ - анальгезия под управлением больного
ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров
ПДКВ - положительное давление в конце выдоха
ПОСвыд пиковая объемная скорость выдоха
ПВ - протромбиновое время
ЧТВ - частичное тромбопластиновое время
SaO2 - сатурация кислорода
СДПТ - селективная деконтаминация пищеварительного тракта
ВПВ - верхняя полая вена
ЧЭСН - чре0с6кожная электростимуляция нерва
ПИА - преходящая ишемическая атака
ТВ - тромбиновое время
М + Э- мочевина и электролиты
В/П - вентиляция / перфузия
ЖТ/Ф - желудочковая тахикардия / фибрилляция
ТБД - трахео-бронхиальное дерево
ГБО - гипербарическая оксигенация
ФЖ - фибрилляция желудочков
5
М О Н И Т О Р И Н Г
В 1986 году Отделение Анестезиологии клиники медицинского факуль-
тета Гарвардского Университета в Бостоне опубликовало свои стан-
дарты мониторинга больного во время анестезии. Смысл предложения
заключался в том, что тщательный мониторинг позволяет снизить час-
тоту и тяжесть побочных реакций во время анестезии, особенно у
больных с низким риском, у которых частота подобных реакций должна
быть в идеале равна нулю. Эти стандарты приемлимы для любого боль-
ного во время общей, регионарной или внутривенной анестезии.
Во-первых и прежде всего предъявляется требование к анестезиологу
присутствовать в операционной во время всего вмешательства. Амери-
канское Общество Анестезиологов быстро стало следовать этим реко-
мендациям как национальным стандартам, а в Соединенном Королевстве
Ассоциация Анестезиологов Великобритании и Ирландии также опубли-
ковала сходные рекомендации.
В нашей книге предполагается наличие базисного уровня мониторинга
для всех больных и это условие не повторяется при обсуждении каж-
дой конкретной клинической проблемы.О мониторинге упоминается в
случае особо опасных состояний или когда он превышает или может
быть ниже базисного уровня. Авторы считают, что любой больной,
находящийся под наблюдением анестезиолога, должен получать следую-
щий базисный мониторинг:
1. ЭКГ. Постоянный вывод на дисплей после
укладки больного на операционный стол и до момента эвакуации его
из операционной.
2. АД и частота сердечных сокращений. Измерять и записывать, по
крайней мере, каждые 5 минут.
3. Вентиляция. Больные под общей анестезией должны иметь хотя бы
один из нижеперечисленных видов постоянного мониторинга вентиляции:
а) Пальпация или наблюдение за дыхательным мешком.
б) Аускультация дыхательных шумов ( стетоскоп грудной клетки или
пищеводный).
в) Измерение концентрации СО2 в конце выдоха.
г) Мониторинг газов крови.
д) Мониторинг выдыхаемого потока газа.
4. Кровообращение. Больные под общей анестезией должны иметь, по
крайней мере, один из нижеследующих видов постоянного мониторинга
кровообращения :
а) Пальпация пульса
б) Аускультация сердечных тонов ( стетоскоп на грудной клетке или
пищеводный).
в) Мониторинг кривой артериального давления прямым способом.
г) Пульсоплетизмография.
д) Пульсоксиметрия.
5. Система дыхания. Для контроля разгерметизации любой части дыха-
тельного контура при аппаратной вентиляции должна обязательно ис-
пользоваться аудиотревога.
6. Кислород. При использовании наркозного аппарата должна изме-
ряться вдыхаемая концентрация кислорода и использоваться тревога
по нижнему пределу концентрации кислорода.
6
А Д Р Е Н О К О Р Т И К А Р Н А Я Б О Л Е З Н Ь
Кора надпочечников вырабатывает глюкокортикоиды, минералокортикои-
ды и половые гормоны ( в основном, тестостерон ). Кортизол - ис-
тинный глюкокортикоид модулирует стрессовый и воспалительный отве-
ты. Это потенциальный стимулятор глюконеогенеза и антагонист инсу-
лина.Альдостерон является истинным минералокортикоидом. Он вызыва-
ет повышение реабсорбции натрия, калия и потерю ионов водорода в
дистальной части канальцев почки. Выработка надпочечниками андро-
генов значительно увеличивается при половом созревании и снижается
с возрастом. Андростендион перерабатывается печенью в тестостерон
у мужчин и в эстроген у женщин. Продукция кортизола и андрогена
находится под контролем гипофиза ( адренокортикотропный гормон -
АКТГ ). Альдостерон выделяется в ответ на ангиотензин-II , получа-
емый вслед за выработкой ренина почками и последующей конвертацией
его в легких в ангиотензин-I. Болезнь возникает при относительном
избытке или недостатке гормонов.
ИЗБЫТОК ГОРМОНОВ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
СИНДРОМ КУШИНГА
Он может возникнуть в результате стероидной терапии, гиперплазии
коры надпочечников, карциномы коры надпочечников или эктопической
выработки АКТГ.
БОЛЕЗНЬ КУШИНГА
Она обусловлена опухолью гипофиза, секретирующей АКТГ. Клинические
признаки избытка гормонов коры надпочечников включают в себя луно-
образное лицо, истонченную кожу, частое образование гематом, ги-
пертензию ( 60 % ), гирсутизм, ожирение с центрипетальным распре-
делением жира, буйволоподобный загривок, мышечную слабость, диа-
бет(10%), остеопороз ( 50 % ), асептический некроз бедра и панкре-
атит ( особенно при ятрогенном синдроме Кушинга ).
П Р О Б Л Е М Ы
1. Контроль сахара крови ( может потребоваться инсулин ).
2. Гипокалиемия, выражающаяся в аритмиях, мышечной слабости и пос-
леоперационных нарушениях дыхания.
3. Гипертензия, полицитемия, сердечная недостаточность. Больному
может потребоваться мониторинг ЦВД и/или ДЗЛК.
4. Атрофичная кожа и остеопороз требуют внимания при создании по-
ложения больного на столе и выборе канюляции сосудов.
АДРЕНОКОРТИКАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
О С Т Р А Я
Она может возникнуть вследствии сепсиса, фармакологической адрена-
ловой супрессии или кровоизлияния в кору надпочечников при антико
агулянтной терапии. Клинические черты включают в себя апатию, ги-
потензию, кому и гипогликемию.
7
Х Р О Н И Ч Е С К А Я
Хронический дефицит может быть следствием хирургической адреналэк-
томии, аутоиммунного адреналита ( Аддисоновой болезни ), инфиль-
трации опухолью, лейкемии, инфекции ( туберкулез, гистоплазмоз ),
амилоидоза или как вторичный при дисфункции гипофиза.
Клинические черты включают в себя утомляемость, слабость, потерю
веса, тошноту и гиперпигментацию. Гипотония, гипонатриемия, гипер-
калиемия, эозинофилия и, иногда, гипогликемия также могут характе-
ризовать состояние больного при углубленном обследовании.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Гипотония, низкий внутрисосудистый объем и ограниченные резерв-
ные возможности сердца могут приводить к циркуляторному коллапсу
даже при небольшой перегрузке жидкостью.
2. Гипогликемия.
3. Гиперкалиемия - потенциальный риск при использовании сукцинил-
холина.
4. Стероидная заместительная терапия.
Г И П Е Р А Л Ь Д О С Т Е Р О Н И З М
ПЕРВИЧНЫЙ ( Синдром Кона )
Вызывается аденомой клубочковой зоны ( zona glomerulosa ), секре-
тирующей альдостерон. Клинические черты включают в себя гипокалие-
мию,мышечную слабость и гипертензию.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Гипокалиемия может выражаться в аритмиях, послеоперационной мы-
шечной слабости и дыхательных расстройствах.
2. Гипертензия.
3. Замещение гормонами после адреналэктомии.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Степень патологии должна быть оценена до операции, произведена
коррекция нарушений уровня глюкозы и электролитов. Стероидная под-
держка необходима больным с Аддисоновой болезнью, больным, получа-
ющим стероиды, и тем, кому планируется гипофизэктомия или адрена-
лэктомия.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Ни один из известных методов не признан методом выбора. Эпидураль-
ная анестезия позволяет снизить ответ на стресс при условии адек-
ватности уровня блокады и продолжения в послеоперационном периоде.
Дополнительно должны мониторироваться объем крови, глюкоза и ка-
лий.
8
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Описанные выше проблемы продолжаются в послеоперационном периоде и
требуют усиленного клинико-лабораторного наблюдения. Заместитель-
ная стероидная терапия требуется после билатеральной адреналэкто-
мии и тем, кто регулярно получал стероиды ( > 5 мг преднизолона в
сутки ). Гидрокортизон должен вводиться дробными дозами по убываю-
щей шкале. После адреналэктомии может возникнуть пневмоторакс.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА :
Roisen MF, Stevens A, Lampe GH. Perioperative management of pati-
ents with endocrine disease. In: Nunn JF, Utting JF, Brown JrBR,
eds. General Anaesthesia. London: Butterworths, 1989: 731 - 8.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Феохромоцитома ( с.
9
С П И Д И А Н Е С Т Е З И Я
Первая информация о синдроме приобретенного иммунодефицита прозву-
чала в 1981г. Количество серопозитивных людей, инфицированных ви-
русом иммунодефицита человека ( ВИЧ ), быстро увеличивается по
всему миру. ВИЧ - это ретровирус, передающийся половым путем, пе-
ринатально, через кровь и продукты крови. Инфекция преимущественно
поражает Т-хэлперы лимфоцитов, что выражается в иммуносупрессии и
развитии клиники "СПИДа". Появление симптоматической иммуносупрес-
сии занимает различное время у разных людей. Возникают вторичные
инфекции, опухоли и неврологические проявления.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Больные. Серопозитивным больным и больным СПИДом требуются опе-
рации и анестезия для удаления опухоли, диагностической биопсии и
дренирования очага инфекции. Кроме того, этим больным может потре-
боваться операция, не связанная с основным заболеванием или при
травме. При предоперационной оценке необходимо искать респиратор-
ные, неврологические, гастроинтестинальные и гематологические ос-
ложнения, а также наличие вторичной инфекции. Лекарственная тера-
пия может иметь серьезные побочные эффекты. Предотвращение вторич-
ной инфекции требует строгой асептики в операционной. Риск сепсиса
от инвазивного мониторинга следует соотнести с его реальной необ-
ходимостью. Психологический подход к ВИЧ инфицированным должен
распространяться как на операционный0 блок, так и на все подразде-
ления больницы.
2.Персонал. Вирус обнаружен во многих жидкостях организма, но лишь
кровь, сперма, секрет влагалища и грудное молоко являются опасными
для передачи инфекции. В настоящее время признано неэтичным и эко-
номически неоправданным тестировать всех больных на ВИЧ инфекцию
до операции. Исходя из предположения, что все больные могут быть
инфицированными, рекомендуются "универсальные предосторожности".
Они идентичны предосторожностям при других инфекциях, передающихся
через кровь, например, вирусе гепатита В. Успешные предосторожнос-
ти против передачи вируса гепатита В равны по эффективности и про-
тив менее контагиозного ВИЧ. Эти рекомендации включают в себя ис-
пользование перчаток, когда существует риск контакта с инфициро-
ванными жидкостями организма, ношение масок и защитных очков, ког-
да инфицированные жидкости могут испаряться, и фартуков, когда
есть шанс быть обрызганным. Если произошел контакт с жидкостью ор-
ганизма больного, то пораженная часть должна быть немедленно вымы-
та. Открытые и эксудативные раны должны быть закрыты, необходимо
избегать контакта с потенциально инфицированными жидкостями. Необ-
ходимо свести к минимуму риск травм, наносимых иглами. Иглы нельзя
использовать повторно, после использования они должны немедленно
выбрасываться в специальный контейнер. Риск заражения при случай-
ном уколе иглой составляет примерно 0,5 %. Некоторые центры пред-
лагают профилактическое использование АЗТ ( азатиоприна ), если
произошла травма иглой, инфицированной больным или носителем. От-
деления, где может потребоваться сердечно-легочная реанимация,
должны иметь оснащение, позволяющее обойтись без использования ме-
тодики рот-в-рот или рот-в-нос.
10
3.Защита неинфицированных больных.
Методы дезинфекции и стерилизации, используемые рутинно, достаточ-
но адекватны для предотвращения передачи ВИЧ ( см. " Стерилизация
оборудования "). И все же в лечении инфицированных больных следует
отдать предпочтение применению одноразовых материалов. Кровь и лю-
бые продукты донорской крови исследуются на антитела к ВИЧ, но это
не устраняет риск передачи из-за своеобразного "окна" между инфи-
цированием и сероположительной реакцией, а также из-за возможности
ошибок в ведении документации. Риск составляет примерно 1:60 000
переливаний крови. Необходимо тщательно взвешивать риск и потреб-
ность любой гемо6трансфузии.
В изоляции серопозитивных больных нет необходимости, пока у них
нет кровотечения, или изоляция требуется из-за иммуносупрессии или
развития контагиозной вторичной инфекции.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. AIDS
and Hepatitis B. Guidelines for Anaesthetists. 1988.
Guidelines for prevention of transmission of HIV to health care
workers. MMWR 1989 ; 38:5-6.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Переливание крови (с.
Стерилизация оборудования (с.
11
В О З Д У Ш Н А Я Э М Б О Л И Я
Воздушная эмболия (ВЭ) - это потенциальное осложнение различных
видов операций. Эффект гравитации в сочетании с низким ЦВД и нару-
шениями хирургической техники создают предпосылки к ее развитию.
Исход зависит от объема и скорости поступления воздуха, состояния
сердечно-легочной системы больного, использования закиси азота (
N2О ) и наличия у больного незаращенного овального отверстия, что
может вызвать системную эмболию ( 10 % взрослых имеют незаращенное
овальное отверстие ).
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
1.Нейрохирургические. Частота возникновения ВЭ на 25 % выше при
операциях в сидячем положении больного. Операции на черепе и твер-
дой мозговой оболочке ( начало и конец операции ) наиболее риско-
ванны, т.к. при них вскрываются мелкие вены.
2.Ортопедические. Особенно при артродезе коленного и тазобедренно-
го сустава и пневмоартрографии.
3.Связанные с беременностью. Прерывание беременности, ручное отде-
ление плаценты и гистеротомия при Кесаревом сечении.
4.Абдоминальные. Особенно при лапароскопии и инсуффляции полости
матки.
5.ЛОР-практика. Операции на голове и шее.
6.Прочие. Например, при эпидуральной анестезии, бронхоскопии, ВЧ
ИВЛ и катетеризации центральных вен.
Д И А Г Н О С Т И К А
У больного в сознании могут появиться кашель, диспноэ, боль в гру-
ди и хрипы, потеря сознания. У больного без сознания диагноз бази-
руется на симптомах развивающейся гипотонии, тахикардии и набуха-
ния яремных вен во время " операций риска". Диагноз также можно
поставить используя специальные виды мониторинга, перечисленные
ниже.
М О Н И Т О Р И Н Г
1. Можно услышать подсасывание воздуха и заметить пузырьки, заса-
сываемые в открытые вены.
2. Сердечные тоны. При выслушивании стетоскопом можно услышать
классический шум "мельничного колеса", однако, это малочувстви-
тельный тест (1,5-4 мл воздуха/кг) и ему может предшествовать кол-
лапс.
3. ЭКГ позволяет выявить развитие перегрузки правого желудочка и
аритмию.
4. ЦВД. Обструкция правых отделов сердца вследствии эмболии вызо-
вет увеличение венозного давления.
12
5. Капнография. Поскольку эмболы улавливаются легкими, то перфузия
падает, вызывая увеличение физиологического мертвого пространства.
Это выражается в неожиданном падении пиковой концентрации СО2 в
конце выдоха. Капнография позволяет выявить воздушную эмболию
раньше изменений в состоянии сердечно-сосудистой системы ( 1,5
мл/кг ).
6. Давление в легочной артерии. При воздушной эмболии происходит
увеличение ДЛА. Возвращение его на исходный уровень может быть ис-
пользовано как показатель успешности лечения и возможности продол-
жения хирургич0еского6 вмешательства.
7. Допплер. Ультразвуковое определение воздушной эмболии позволяет
очень точно уловить 0,5 мл воздуха. Слышно характерное изменение
обычного шума на "кричащий" звук. Точное расположение датчика ( 4
межреберье справа или пищевод) и тестирование способности опреде-
лить 0,5 мл инъецируемого воздуха проводится до начала плановой
операции. Проблемы заключаются в помехах от диатермии, поддержании
хорошего контакта с больным, распознания изменения характера звука
и потенциальная гиперчувствительность метода, в силу которой воз-
можно определение несуществующей воздушной эмболии.
8. Массспектрометрия. Если вымыт весь азот из организма, то нали-
чие азота в выдыхаемом воздухе означает, что произошла воздушная
эмболия.
Л Е Ч Е Н И Е
1. Хирургическое. При установлении воздушной эмболии об этом ин-
формируется хирург и рана заполняется физиологическим раствором.
Проводится тщательный поиск открытых вен.
2. Закись азота. Полностью прекращается подача закиси азота и да-
ется 100 % кислород. Будучи в 35 раз более растворимой, чем азот,
закись азота быстро переносится во внутрисосудистый воздух и уве-
личивает размер пузырьков.
3. Компрессия шеи. Таким путём блокируется венозный отток и пре-
дотвращается дальнейшее поступление воздуха во время операций на
голове и шее и в нейрохирургии. При этом увеличивается местное ве-
нозное давление, заполняя потенциально открытые вены кровью.
4. ЦВД. Эмболия может произойти через катетеры в центральных ве-
нах.Чтобы снизить риск аэроаспирации, конец катетера должен распо-
лагаться максимально высоко в правом предсердии. Точное расположе-
ние катетера может быть определено рентгеноскопически, по измене-
нию давления ( достичь правое предсердие, а затем подтянуть кате-
тер ) или по внутрисосудистому ЭКГ ( риск микроинфаркта ).
5. Показаны препараты, стимулирующие деятельность сердечно-сосу-
дистой системы.
6. Положение больного. Положение на левом боку с опущенным голов-
ным концом может предотвратить проникновение большого воздушного
эмбола в легочную артерию из-за "застревания" его в правом желу-
дочке.
7. Может потребоваться сердечно-легочная реанимация.
13
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Albin MS. The paradox of paradoxic air embolism - PEEP, Valsalva,
and patient foramen ovale : should the sitting position be abando-
ned Anaesthesiology, 1984;61:222-3.
Brodrick PM. The sitting position: monitoring, diagnosis and tre-
atment of air embolism. in: Jewkes DA, ed. Anaesthesia for Neuro-
surgery. London: Bailliere Tindal, 1987:419-40.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Сердечно-легочная реанимация (с.
Нейроанестезия (с.
Закись азота0 (с.
Операционное положение (с.
14
Х И Р У Р Г И Я Д Ы Х А Т Е Л Ь Н Ы Х П У Т Е Й
Хирургия верхних дыхательных путей ( ВДП ) представляет особые
трудности для анестезиолога.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Хирургический доступ к дыхательным путям нужно обеспечить над-
лежащим образом, гарантируя , в то же время, адекватную оксигена-
цию и вентиляцию.
2. Загрязнение трахеи и бронхиального дерева кровью. и инородными
телами должны быть предотвращены.
3. Больные с заболеваниями ВДП могут иметь сочетанные заболевания
легких.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
О Ц Е Н К А и П Р Е М Е Д И К А Ц И Я
Предоперационный осмотр должен включать тщательную оценку ВДП,
чтобы прогнозировать или исключить трудную интубацию ( см. соот-
ветствующий раздел ). Наличие обструктивных симптомов можно уста-
новить путем опроса, необходимо узнать о времени и частоте таких
симптомов. Степень обструкции дыхательных путей следует оценить
при РГК, рентгенографии шеи или с помощью кривых поток/объем. Мно-
гие больные с обструкцией ВДП чувствуют себя хуже ночью в положе-
нии лёжа, т.к. расслабление тонуса орофарингеальной мускулатуры во
время сна может привести к обструкции. Необходимо узнать из анам-
неза о нарушениях дыхания и апноэ во сне. Это особенно важно у де-
тей, назначенных на тонзилэктомию, т.к. дети с ночным апноэ бывают
крайне чувствительны к опиоидам и могут потребовать послеопераци-
онной вентиляции. Использование этих препаратов в премедикации
способно вызвать угрожающую жизни обструкцию дыхательных путей. На
ЭКГ у больных с ночным апноэ может выявляться перегрузка и гиперт-
рофия правого желудочка.
Больные с полипами носа чаще страдают астмой ( см. соответствующий
раздел ) и некоторые из них имеют аллергию к антипростеноидам, в
особенности, к аспирину. Больные с опухолями дыхательных путей
почти всегда курильщики и могут иметь другие,связанные с курением,
болезни.
Премедикация должна быть достаточной, чтобы уменьшить страх и пре-
дотвратить периоперативную гипертензию, т.к. это может усугубить
кровотечение. Однако, она не должна быть избыточной, чтобы не по-
давлять рефлексы с дыхательных путей после операции. Опиоиды про-
тивопоказаны у больных с сонным апноэ. Необходимо предусмотреть
целесообразность назначения препаратов, снижающих саливацию, т.к.
сухие дыхательные пути облегчают как техническое исполнение опера-
ции, так и анестезию.
15
П Р О В Е Д Е Н И Е А Н Е С Т Е З И И
Мягкая индукция без кашля позволяет снизить степень кровотечения.
Требуется особое внимание к мониторингу сатурации кислорода и кон-
центрации углекислого газа к конце выдоха. Интубация трахеи обяза-
тельна почти для всех операций на ВДП, чтобы гарантировать хороший
оперативный доступ и контроль за дыхательными путями. Гортань
должна тампонироваться, чтобы поглощать кровь и секреты, не зат-
рудняя при этом хирургический доступ. Необходимо следить, чтобы
трубка не выскочила или не закупорилась во время операции. Требу-
ется защита глаз и зубов, хотя некоторые хирурги во время назаль-
ных операций предпочитают видеть глаза. Подъем головного конца на
10 - 15 гр.С ( обратное положение Тренделенбурга ) улучшает веноз-
ный отток от операционного поля и снижает венозное кровотечение.
Отсасывание из дыхательных путей должно проводиться под прямым ви-
зуальным контролем, в конце операции обследуется содержимое глот-
ки. Экстубация должна выполняться в положении на боку, чтобы обес-
печить отток крови и секрета из глотки. Экстубация может прово-
диться или у " загруженного " больного с постепенным переходом к
возвращению рефлексов, что возможно в палатах пробуждения, или у
проснувшегося больного с немедленным возвратом рефлексов с дыха-
тельных путей. Экстубация не должна проводиться у больного в сос-
тоянии остаточной анестезии, т.к. это может привести к лярингос-
пазму.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Больной должен наблюдаться в палате пробуждения с ингаляцией кис-
лорода. Когда он приходит в сознание и может контролировать свои
дыхательные пути, он может сесть, чтобы уменьшить кровоточи-
вость.Любая кровь в гортани должна отсасываться или сплевываться,
т.к. сглатывание крови в желудок вызывает сильный рвотный рефлекс.
Может возникнуть послеоперационный отек дыхательных путей, который
лечится дексаметазоном по 0,125 мг/кг через каждые 6 часов в тече-
нии суток.
С П Е Ц И А Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы
ХИРУРГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
Назотрахеальная интубация обеспечивает наилучший хирургический
доступ, но и оротрахеальная трубка вполне допустима при большинс-
тве операций. На дно ротоглотки укладывается тампон до начала опе-
рации. Эндотрахеальные трубки под углом ( например, трубка RAE )
обеспечивают оптимальное расположение дыхательного контура.
ХИРУРГИЯ ПОЛОСТИ НОСА
Вазоконстрикция слизистой носа снижает интраоперационное кровоте-
чение. Это достигается регионарной или поверхностной анестезией.
Регионарный блок звездчатого ганглия захватывает и сосудорасширяю-
щие волокна нервов, идущие к сосудам полости носа. Поверхностные
вазоконстрикторы включают в себя пасту с 25 % или 10 % кокаином с
равным объемом адреналина0 в разведении 1 : 1000.0
16
Раствор Moffattа состоит из 2 мл 8 % гидрохлорида кокаина, 2 мл 1
6% бикарбоната натрия и 1 мл адреналина в разведении 1 : 1000.
Раствор вводится в положении больного на спине с приподнятой голо-
вой, шея полностью разогнута и поддерживается ассистентом. Исполь-
зуется игла под углом, чтобы направить раствор к крыше носа, после
чего больной удерживается в этом положении 10 минут. Затем он са-
дится и сплевывает оставшийся раствор.
Местные анестетики в комбинации с адреналином также могут инъеци-
роваться под слизистую носа. Концентрация раствора адреналина
варьирует от 1 : 200 000 до 1 : 80 000. Адреналин препятствует ис-
пользованию высоких концентраций галотана из-за вероятности воз-
никновения аритмий. Как альтернативный вазоконстриктор может ис-
пользоваться фенилэфрин.
ЭНДОСКОПИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Фиброоптические инструменты могут вводиться под местной или аппли-
кационной анестезией. Жесткие инструменты требуют релаксации ниж-
ней челюсти и обычно вводятся под общей анестезией. Инструменталь-
ное исследование глотки обычно вызывает подъем АД, а манипуляции
могут вызвать аритмию.
Эндоскопия под общей анестезией может выполняться при спонтанном
дыхании с использованием интубации. Во время проведения самой эн-
доскопии анестезия неминуемо " облегчается " , поэтому время от
времени хирурга просят остановиться, чтобы углубить анестезию и
увеличить концентрацию вдыхаемого кислорода. Жесткая лярингоскопия
может выполняться с микролярингеальной эндотрахеальной трубкой in
situ. Если используется такая трубка, то больной должен вентилиро-
ваться, т.к. внутреннее сопротивление микролярингеальных трубок
слишком велико, чтобы обеспечить адекватное спонтанное дыхание.
Для выполнения эндоскопических процедур может использоваться и ап-
нойная оксигенация. После преоксигенации через голосовые связки
вводится катетер N 8 French и в легкие подается кислород со ско-
ростью 6 л/мин. Подобная методика применима только для краткосроч-
ных вмешательств, т.к. при этом не обеспечивается выведение угле-
кислого газа. Артериальное напряжение углекислого газа в условиях
апноэ будет увеличиваться на 0,26 - 0,66 КРа ( 2 - 5 мм рт. ст. )
в минуту .
При перемежающейся струйной вентиляции с использованием управляе-
мого вручную инжектора окружающий воздух подсасывается по принципу
Вентури. При этом катетер или инжектор присоединяются к жесткому
бронхоскопу. Транстрахеальная струйная вентиляция с использованием
ручного инжектора или аппарата ВЧ ИВЛ может проводится через каню-
лю, введенную через щитовидно-перстневидную мембрану. При любой
методике струйной вентиляции необходимо быть уверенным в свободной
проходимости дыхательных путей для обеспечения выдоха во избежание
баротравмы. Апнойная оксигенация и методы струйной вентиляции тре-
буют повторных доз или инфузиии внутривенных анестетиков, чтобы
гарантировать угнетение сознания больного.
При любом выборе метода анестезии для эндоскопии дыхательных пу-
тей необходим тщательный контроль оксигенации артериальной крови
и адекватного выведения углекислого газа. Особое внимание должно
обращаться на гарантию угнетения сознания, т.к. во время этих вме-
шательств очень вероятен риск просыпания.
17
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Donlon JV. Anesthesia and eye, ear, nose and throat surgery. In:
Miller RD, ed. Anesthesia. 3rd Edn. New York: Churchill Livingsto-
ne, 1990:2001-23.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Астма ( с.
Сохранение сознания во время анестезии и глубина анестезии ( с.
Эпиглоттит ( с.
Интубация в сознании ( с.
Трудная интубация ( с.
Лярингэктомия ( с.
Лазерная хирургия ( с.
Посттонзилэктомическое кровотечение ( с.
Трахеостомия ( с.
18
А Л Л Е Р Г И Ч Е С К И Е Р Е А К Ц И И ВО
В Р Е М Я А Н Е С Т Е З И И
Побочные реакции на лекарственные препараты можно подразделить на
предсказуемые и непредсказуемые.
ПРЕДСКАЗУЕМЫЕ РЕАКЦИИ
Предсказуемые побочные реакции на лекарственные препараты обычно
имеют следующие характеристики:
1. Они дозозависимые.
2. Они относятся к известным фармакологическим эффектам препарата.
3. Они возникают у здоровых, исключая настоящее заболевание , па-
циентов.
4. Они составляют примерно 80 % побочных реакций и токсичны по
своей природе.
5. Они обусловлены либо избыточным количеством препарата в орга-
низме (передозировка ), либо необычным путем введения( например,
внутрисосудистое введение местного анестетика ) или нарушенным ме-
таболизмом и экскрецией.
НЕПРЕДСКАЗУЕМЫЕ РЕАКЦИИ
Они, как правило, отличаются следующими признаками:
1. Не зависят от дозы.
2. Не связаны с известными фармакологическими эффектами препарата.
3. Относятся к иммунному ответу со стороны больного. В отдельных
случаях обусловлены фармакогенетической причиной ( например, дли-
тельное апноэ на введение сукцинилхолина ).
ЖИЗНЕННООПАСНЫЕ РЕАКЦИИ
Иммунологические ответы на лекарства могут быть анафилактическими
( Ig E опосредованные ) или анафилактоидными (IgE неопосредованные
и часто возникающие после первого введения препарата ). Подобные
реакции обусловлены извращенным ответом лимфоцитов и опасны для
пациента. Реакции могут быть следствием прямой активации тучных
клеток препаратом ( фармакологический выброс гистамина ) и не
включать активацию системы комплемента ( например, после введения
определенных релаксантов).
Реакции могут развиваться по " классическому " пути активации
комплемента, при этом обязательна предшествующая сенсибилизация
антигеном.
" Альтернативный " путь активации возникает, когда препарат напря-
мую запускает каскадную реакцию ; предшествующая встреча с антиге-
ном не обязательна. Немедленная гиперчувствительность является IgE
( реагинин ) медиаторной реакцией I типа.
19
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
О Ц Е Н К А и П Р Е М Е Д И К А Ц И Я
Больные с аллергией в анамнезе представляют большой риск для анес-
тезиолога. Высокий уровень IgE также может коррелировать с риском
возникновения реакции. Рекомендуется предоперационная профилактика
аллергических реакций блокаторами Н1 и Н2 - гистаминовых рецепто-
ров.
П Р О В Е Д Е Н И Е А Н Е С Т Е З И И
Диагностика острой анафилактической реакции под общей анестезией
может быть затруднена, но при подозрении на нее необходимо начать
следующие неотложные мероприятия:
1. Прекратить введение подозреваемого антигена.
2. Поддерживать проходимость дыхательных путей и дать 100 % кисло-
род.
3. Начать наружный массаж сердца , если нет пальпируемого пульса.
4. Внутривенно ввести адреналин. Доза для взрослых = 50 - 100 мкг
( 0,5 - 1 мл в разведении 1 : 10 000 ). Повторить эту дозу по по-
казаниям, особенно при сохранении бронхоспазма или гипотонии.
5. Начать внутрисосудистое объемозамещение.
6. Прекратить операцию и анестезию, если это возможно.
7. Терапия второй очереди включает применение гидрокортизона, ан-
тигистаминных препаратов, сальбутамола или аминофилина, наконец,
бикарбоната натрия при сохраняющемся ацидозе. Перед экстубацией
необходимо исследовать напряжение газов в артериальной крови.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
После успешной реанимации и выведения из первичной анафилактичес-
кой реакции больные, перенесшие острую генерализованную анафилак-
сию во время анестезии, должны быть обследованы для установления
причины.
ВНУТРИКОЖНЫЕ ПРОБЫ
В исследованиях in vitro такие тесты как провокационная проба с
лейкоцитами и дегрануляция базофилов часто ненадежны. Внутрикожные
пробы с разведенными растворами потенциальных антигенов представ-
ляются более информативными. Растворы тестируемых препаратов раз-
водятся в соотношении 1 : 1000 и 1 : 100, а также готовится конт-
рольный раствор ( например, 0,9% раствор NaCl ). Затем на предп-
лечье больного, на зону нанесённой скарификатором царапины длиной
1 мм наносится каждый из растворов. Больной не должен принимать
лекарства, способные воздействовать на ответную реакцию ( напри-
мер, кортикостероиды, антигистаминные ). Положительным считается
результат, при котором появляется папула диаметром 1 см в течении
30 секунд. Подобные тесты должны проводиться при наличии полного
набора средств, которые могут потребоваться для проведения реани-
мационных мероприятий.
20
ДОПОЛНИТЕЛЬННАЯ ЛИТЕРАТУРА
Bird AG. " Allergic " drug reactions during anaesthesia. Adverse
Drug Reactions Bulletin. 1985; 110. Watkins J. Investigation of
allergic and hypersensitivity reactions to anaesthetic agents.
British Journal og Anaesthesia, 1987; 59:104-110
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Сердечно-легочная реанимация ( с.
21
А Н Е М И Я
Анемия определяется как снижение гемоглобина ( Hb ) ниже нормаль-
ной границы.
ЪДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДД
Содержание Hb в зависимости от возраста
ГДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДД
Возраст Hb ( г / декалитр )
ЕДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДД
Новорожденные 16 - 18
3 месяца 9 - 12
1 год 11 - 13
12 лет 12 - 15
16 лет 13 - 17 ( мужчины ) 11 - 16 ( женщины )
АДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДЩ
Анемия может быть острой или хронической; она вызывается :
1. Острой или хронической кровопотерей.
2. Недостатком различных факторов, например, железа, вит.В 12, фо-
лиевой кислоты, вит.С, протеина, тироксина.
3. Недостаточной функцией костного мозга (гипопластическая анемия)
из-за недостатка гемопоэтина, вызванная лекарственными препара-
тами, радиацией или идиопатическая.
4. Инфильтрация костного мозга карциномой, лейкемия, миелома или
миелофиброз.
5. Повышенным гемолизом из-за аномалий эритроцитов (сфероцитоз,
серповидноклеточная анемия, недостаток глюкозо-6-фосфат дегидроге-
назы ), механической травмой( ожоги, искусственные клапаны сердца
), химическими реактивами ( свинец, различные гемолитические яды),
сепсисом, антителами, уремией и гиперспленизмом.
От Hb зависит транспорт кислорода, хотя при падении гематокрита
( Ht ) до 0,2 ( норма 0,37 - 0,52 ) и при нормальном объеме крови
доставка кислорода к тканям может остаться неизменной или даже
возрасти.
Это может быть обусловлено :
1. Увеличенным капиллярным кровотоком, т.к. вязкость крови снижа-
ется.
2. Увеличением освобождения кислорода из Hb.
3. Смещением кривой диссоциации оксигемоглобина ( HbO2 ) вправо.
Анестезия может безопасно проводиться при уровне Ht выше 0,3. Это
оптимальный Ht для доставки кислорода. Больные с заболеваниями
сердца, легких и тяжелым поражением печени подвержены большему
риску при наличии анемии.
22
П Р О Б Л Е М Ы
1. Поддержания транспорта кислорода при анемии зависит от увеличе-
ния сердечного выброса и/или сатурации Hb ( NB! - 10 % Hb у ку-
рильщиков может оказаться карбоксигемоглобином ).
2. Hb является важным буфером при сдвигах рН, вызванных изменения-
ми напряжения СО2.
3. Кривая диссоциации HbO2 подвержена сильному влиянию гипокапнии.
4. Переливаемый Hb имеет 70 % от нормального содержания 2,3 - ДФГ
( 2,3 - дифосфоглицерат ) и поэтому плохо " отдает " кислород.
Требуется 24 часа его пребывания в организме реципиента, чтобы
восстановить нормальный уровень 2,3 - ДФГ.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Течение операций нередко осложняется кровопотерей и падением сер-
дечного выброса. Транспорт кислорода должен быть оптимизирован до
операции ( Ht > 0,3, Hb > 10 г/дл ). Плановые операции целесооб-
разно отложить для полного обследования и/или переливания крови.
Неотложную помощь при острой кровопотери следует начинать с колло-
идов и кристаллоидов, а не с крови. Кровь должна использоваться
для удержания уровня Hb выше 0,25. Операцию можно начинать или
продолжать, когда больной станет гемодинамически стабилен.
Избегайте тяжелой премедикации и антихолинэргических препаратов,
чтобы предотвратить гиповентиляцию и , таким образом, десатурацию
Hb.
Мониторинг с использованием оксиметрии определяет сатурацию Hb, а
не доставку О2. При острой кровопотере должны мониторироваться ЦВД
и диурез. Больные в критическом состоянии требуют интраартериаль-
ного мониторинга АД и Ht. В отдельных ситуациях может возникнуть
вопрос об использовании катетера легочной артерии и перфузии инот-
ропных препаратов для поддержания высокого сердечного индекса.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Выберите методику, обеспечивающую стабильный сердечный выброс и
транспорт О2. Может потребоваться высокая вдыхаемая концентрация
О2. Следует избегать гипервентиляции.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Переливать кровь до уровня Hb примерно 12 г/дл. Продолжать ингаля-
цию О2 до стабилизации состояния больного. Рассмотреть вопрос о
госпитализации в ОИТ.
23
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ФОРМУЛЫ
Содержание кислорода ( Сод.О2 ) - это объем кислорода, имеющийся в
известном объеме крови ( 100 мл ). Единицы = мл/дл
Сод.О2 = Hb х 1,34 % сатурации + 0,0225 ( РаО2 [ KPa ] )
или
= Hb х 1,34 % сатурации + 0,003 ( РаО2 [ мм рт.ст. ] )
Полезное содержание кислорода- это количество кислорода, доставля-
емое к тканям за одну минуту
= Сод.О2 х СВ
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Lichtenstein A, et al. Unplanned intraoperative and postoperative
hemodilution: oxygen transport and consumption during severe anae-
mia. Anaesthesiology, 1988; 69:119-22
Messmer K. Haemodilution. Surgical Clinics of North America,
1975;55:659-78.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Кровь и препараты крови (с.
Свертывающая система крови (с.
Трансфузия крови (с.
Кардиохирургия (с.
24
Р Д С В
Респираторный дистресс синдром взрослых это синдром дыхательной
недостаточности, связанный с тяжелой гипоксией, низким легочным
комплайнсом и высоким давлением в дыхательных путях. Характерными
изменениями на РГК является распространенная инфильтрация легких.
Давление заклинивания легочных капилляров может быть сниженным или
нормальным. За этими изменениями следуют различной величины нару-
шения кровообращения в легких, ведущие к острой дыхательной недос-
таточности . Частота возникновения РДСВ варьирует от 5 : 100 000 в
Великобритании до 6 : 10 000 в США.
Септический шок и аспирация кислого содержимого желудка - наиболее
частые причины РДСВ, наряду с которыми причиной может быть широкий
спектр различной патологии. Он включает в себя другие формы шока,
травму, массивное переливание крови, вдыхание дыма, токсичность
кислорода, искусственное кровообращение, печеночную и почечную не-
достаточность, увеличение ВЧД и отравления некоторыми медикамента-
ми.
Начало заболевания очень быстрое, в большинстве случаев развивает-
ся за 24 часа от первичного поражения. Клинически РДСВ проявляется
тахипноэ, затрудненным дыханием и цианозом.
Патофизиологически развитие РДСВ изначально обусловлено поврежде-
нием альвеолярного эпителия, что сопровождается распространенным
альвеолярным отеком с пропитыванием белками и образованием воспа-
лительных инфильтратов , в основном, содержащих нейтрофилы. Дена-
турация сурфактанта из-за пропотевания белка в альвеолы ведет к
ателектазированию, снижению ФОЕЛ и гипоксии. Повреждаются альвео-
лоциты I типа, а альвеолоциты II типа пролиферируют. Позднее ин-
фильтрация фибробластами и пролиферация коллагеном приводит в не-
которых случаях к фиброзирующему альвеолиту и сосудистой облитера-
ции в зоне микроциркуляции.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Диагностика. Необходимы четкие диагностические критерии для оп-
ределения острого повреждения легких. Развернутая диагностика,
принятая в настоящее время, должна включать бактериологическое
подтверждение начальных признаков заболевания. Для диагностики
требуются три компонента : шкала оценки острого повреждения лег-
ких, наличие клиники повреждений, связанных с РДСВ, и оценка про-
явлений недостаточности других органов.
2. Прогноз. Приводимая в литературе смертность от РДСВ широко
варьирует, что в определенной мере обусловлено недостаточной сог-
ласованностью в вопросах диагностики и признания специфичности
этого синдрома. Например, при сепсисе отмечают высокую смертность
от РДСВ в любой стадии заболевания, тогда как при жировой эмболии
ее уровень значительно ниже. Большое значение в определении прог-
ноза имеет наличие недостаточности других органов. У больных, вы-
живших после РДСВ, функции легких обычно возвращаются к норме, хо-
тя в отдельных случаях развивается картина, сходная с фиброзирую-
щим альвеолитом, или реактивное поражение дыхательных путей. Такое
состояние, в частности, возникает после грамнегативной эндотоксе-
мии.
3. Лечение. Меры, необходимые для сохранения жизни, сами по себе
могут быть причиной патологии. Концентрация вдыхаемого кислорода
выше 0,5 вызывает повреждение легких, сходное с баротравмой. Осмо-
тически активные жидкости могут проникать из общей циркуляции в
поврежденное легкое и вызывать дальнейшее повреждение альвеол.
25
В Е Д Е Н И Е Б О Л Ь Н О Г О
Лечение проводится симптоматически, но устранение инфекционного
агента является жизненно важным. Необходимы бактериологические по-
севы и усилия для профилактики нозокомиальной ( госпитальной ) ин-
фекции. Должны быть предприняты селективная деконтаминация пищева-
рительного тракта ( СДПТ ) и меры предотвращения поражения желудка
без применения антагонистов Н2-рецепторов. Нужно обеспечить тща-
тельный уход за больным и гигиенические мероприятия. Положительные
посевы крови следует расценивать как генерализацию инфекции и при-
нять все меры для локализации инфекции. Если источник инфекции не
верифицирован, то может потребоваться оперативное вмешательство.
При грам(+) септицемии показано лечение НА-1А моноклональными ан-
тителами, хотя в настоящее время проведены лишь предварительные
исследования эффекта этих препаратов при РДСВ.
Для поддержания адекватного газообмена в большинстве случаев необ-
ходима ИВЛ. Перемежающаяся принудительная ИВЛ и ИВЛ в режиме под-
держки вдоха могут использоваться с ПДКВ 5-8 см вод.ст., концент-
рация кислорода в дыхательной смеси как можно скорее должна быть
снижена до 50 %. Необходимо стремиться к поддержанию минимального
внутригрудного давления для снижения риска баротравмы легких. До-
пустимо увеличение РаСО2 до 10 КРа при условии достаточной оксиге-
нации. Рефрактерная гипоксия может быть устранена путем изменения
положения больного, инверсией соотношения вдох/выдох или экстра-
корпоральной мембранной оксигенацией ( ЭКМО ) с элиминацией СО2.
Катетеризация легочной артерии весьма информативна для оценки оп-
тимальной преднагрузки и мониторинга инотропной, вазодилятационной
и вазопрессорной терапии, когда она необходима. Измерения транс-
порта кислорода и уровня лактата важны для оценки тканевого крово-
тока. Накопление внесосудистой воды в легких может контролировать-
ся инфузионной программой с учетом уровня давления в легочной ар-
терии. До сих пор остаётся спорным вопрос о выборе между коллоида-
ми и кристаллоидами. Обычно используется сочетание терапии диуре-
тиками с инфузией альбумина и тщательным мониторингом ДЗЛК. Эффек-
тивность применения ингибиторов простагландина, антител туморнек-
ротизирующего фактора, сурфактанта, оксипентифиллина и стероидов в
интенсивной терапии РДСВ окончательно не ясна. ЭКМО с элиминацией
СО2 не получила широкого распространения и требует дополнительного
научного исследования. В литературе описан случай трансплантации
комплекса сердце-легкие при РДСВ, требующем ЭКМО. Первичный успех
операции был омрачен смертью пациента через 1 год от легочной ин-
фекции, возникшей на фоне облитерирующего бронхиолита и иммунодеп-
рессии.
26
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Weiner-Kronish JP, Gropper MA, Matthay MA. The adult respiratory
distress syndrome : definition and prognosis, pathogenesis and
treatment. British Journal of Anaesthasia, 1990;65:107-29.
Weg JG. Oxygen transport in the adult respiratory distress syndro-
me and other acute circulatory problems: relationship of oxygen
delivery and oxygen consumption. Critical Care Medicine,
1991;19:650-7.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Утопление и ложное утопление ( с.
Отёк легких ( с.
27
А С Т М А
Астма - это хроническое заболевание, характеризующееся повышенной
реакцией трахеобронхиального дерева ( ТБД ) на различные стимулы (
например, ингаляционные аллергены, инфекция, физическая нагрузка,
переживания, простуда или лекарственные препараты ). Оно манифес-
тирует в виде распространеннного сужения дыхательных путей с отё-
ком слизистой и воспалительной инфильтрацией клеток дыхательных
путей. Обратимость обструкции дыхательных путей является характер-
ным признаком и отличает астму от постоянной обструкции ТБД при
хроническом бронхите и эмфиземе. Тяжесть обструкции дыхательных
путей варьирует в больших пределах, но сопротивление дыхательных
путей может оставаться в пределах нормы длительное время. Расп-
ространённость астмы 3 - 6 %.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Переживания, анестетики и манипуляции в дыхательных путях могут
вызвать их реакцию.
2. Набухание слизистой дыхательных путей.
3. Адреналовая супрессия.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
О Ц Е Н К А И П Р Е М Е Д И К А Ц И Я
Периодически появляющееся стридорозное дыхание, диспноэ и кашель
являются наиболее общими симптомами для постановки диагноза. До-
полнительные признаки включают в себя потливость, беспокойство,
включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианоз и недос-
таток воздуха для разговорной речи. Тяжесть заболевания лучше все-
го устанавливается при спирометрии ( ОФВ1, ОФВ1/ФОЁЛ, ПОСвыд ), в
том числе, с функциональной пробой на введение бронходилятаторов.
Увеличение РаСО2 возникает лишь в тяжелых случаях ( ОФВ1 < 25 % от
нормы ). Изменения ЭКГ ( синусовая тахикардия, перегрузка правого
желудочка, отклонение электрической оси вправо ) являются неспеци-
фическими признаками и определяются только в тяжелых случаях. РГК
редко помогает в постановке диагноза или оценке тяжести астмы, но
позволяет обнаружить ателектазирование из-за нарушения проходимос-
ти ТБД, пневмонию, пневмоторакс, сердечную дилятацию, а также ино-
родные тела у детей.
Для оптимизации состояния больного перед операцией могут потребо-
ваться физиотерапия, антибиотики и регидратация. Терапия бронходи-
лятаторами с помощью аэрозолей может использоваться до анестезии и
оставаться доступной с помощью распылителя в дыхательном контуре
во время анестезии. В ли